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| (사진=연합뉴스) |
[알파경제 = 김지현 기자] 보험사들은 앞으로 분쟁이 잦은 실손보험 항목의 보험금 청구 추이와 분쟁 원인 등을 분기마다 분석해 소비자에게 공개해야 한다.
또 대법원 판결 등으로 보험금 지급 기준이 변경될 경우에도 관련 내용을 소비자에게 안내하도록 의무가 강화된다.
7일 금융당국에 따르면 금융감독원은 지난달 말 이 같은 내용을 담은 보험업감독업무시행세칙 개정안을 공시했다.
이번 개정은 5세대 실손보험 출시와 맞물려 반복되는 분쟁과 민원을 줄이기 위한 조치다.
개정안에 따르면 보험사는 실손보험 가운데 분쟁이 잦거나 청구가 급증한 치료 항목을 중심으로 보험금 청구 추이와 분쟁 발생 원인을 3개월마다 분석해야 한다.
특정 질병 관련 보험금 지급이 급증했는지, 특정 의료기관이나 보험설계사·보험대리점을 통한 청구가 늘었는지 여부도 점검 대상에 포함된다.
보험사는 이 같은 분석 결과를 보험 계약 체결 단계는 물론 보험료 갱신이나 보험금 청구 과정에서 소비자에게 안내하거나 홈페이지에 게시해야 한다.
보험금 지급 심사 절차와 과잉진료 등 피해사례 유의사항도 설명하도록 했다.
지금까지 보험사는 보험금 지급 원인별 규모와 구성비, 증가 추이, 보험료 인상 요인 등을 3개월마다 자체 분석해왔지만 이를 소비자에게 별도로 안내할 의무는 없었다.
보상 기준 변경 안내 의무도 새롭게 강화된다.
앞으로는 대법원 판결이나 분쟁조정 결과 등에 따라 보험금 지급 기준이나 내부 심사 기준이 달라질 경우 보험사가 이를 소비자에게 안내해야 한다.
이는 백내장 수술 보험금 분쟁과 같은 사례를 줄이기 위한 조치로 해석된다.
백내장 수술은 대표적인 실손보험 분쟁 사례 중 하나로 꼽힌다.
앞서 대법원은 지난 2022년 백내장 수술과 관련해 수술 이후 6시간 이상 관찰 필요성이 인정되지 않으면 입원으로 보기 어렵다고 판단했다.
백내장 수술은 통상 30분 안팎으로 끝나고 특별한 합병증이 없는 경우 입원 요건을 충족하기 어렵다고 판단된 것이다.
이후 입원 인정 여부를 둘러싼 소비자와 보험사 간 분쟁이 이어졌고, 관련 민원과 소송도 늘어났다.
이에 이찬진 금감원장은 취임 직후 백내장 관련 민원인들을 직접 만나 의견을 청취하기도 했다.
금융당국은 소비자들이 변경된 보상 기준을 제대로 안내받지 못한 점을 분쟁이 이어진 요인 중 하나로 보고 있다.
금감원은 우선 실손보험에 안내 의무를 적용한 뒤 향후 정액보험 등 다른 보험상품으로 확대하는 방안을 검토할 방침이다.
알파경제 김지현 기자(ababe1978@alphabiz.co.kr)
