[알파경제 = 김혜실 기자] 오는 7월부터 도수치료가 비급여에서 관리급여로 전환된다.
관리급여 도입은 큰 폭의 수가하락과 함께 전체 빈도와 과잉진료 건수가 동시에 감소한다는 측면에서 손보사 손익에 긍정적일 전망이다.
다만 향후 관건은 과거 비급여 통제조치와 마찬가지로 풍선효과의 방지여부가 될 것이라는 평가다.
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| 실손보험 가입 (사진=연합뉴스) |
◇ 도수치료 관리급여 전환...횟수도 제한
16일 금융투자업계에 따르면 정부가 비급여 영역의 대표적 과잉 진료 항목이었던 도수치료를 건강보험 제도권 안으로 끌어들였다.
보건복지부가 의결한 가이드라인에 따르면 2026년 7월 1일부터 도수치료 1회당 의료수가는 4만3850원으로 확정된다. 이용 장벽도 대폭 높아져 주 2회 이내, 연간 기본 15회까지만 인정되며 의학적 필요성이 입증되더라도 최대 24회를 넘을 수 없다.
기존 의료기관이 자율적으로 책정하던 건당 단가가 대략 10만원에서 15만원 선이었던 점을 감안하면 의료기관이 받는 처치 비용이 최대 3분의 1 수준으로 깎이는 셈이다.
특히 도수치료를 받기 전 최소 2주 동안 기본 물리치료나 단순 재활치료를 4회 이상 선행해야 하며, 그럼에도 증상이 호전되지 않을 때만 도수치료를 급여로 인정받을 수 있다. 단순 피로 해소나 체력 권태 완화 목적으로 시행하는 경우는 아예 비급여로 분류되는데, 이는 질병 치료가 아니기 때문에 실손보험 청구 자체가 불가능하다.
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| 자료: 금융위원회, LS증권 리서치센터 |
◇ 연간 도수치료 시장 규모 축소 예상
지난 2024년 기준 14개 손해보험사가 지급한 도수치료 실손보험금은 1조4000억원에 달해 단일 비급여 항목 중 최대 규모를 기록했다. 근골격계 질환 전체로 넓히면 2조7000억원으로 전체 실손보험금의 16%를 차지한다.
보건복지부는 이번 제도 시행으로 연간 건강보험 재정이 208억원에서 337억원 소요될 것으로 봤는데, 이를 건강보험 부담률 5%로 역산하면 전체 급여 진료비 시장은 4160억원에서 6740억원이다. 기존 시장 대비 30%에서 50% 수준이다.
임희연 신한투자증권 연구원은 "선행 치료, 횟수 및 가격 제한, 보고의무 등 감안 시 의료기관의 도수치료에 대한 경제적 유인이 소멸하고, 비치료 목적의 비급여 적용은 실손 보장에서 제외되므로 수요 또한 일부 축소될 것"이라며 "실손의 자기부담금 고려 시 실손 청구 축소 폭은 이보다 클 전망"이라고 말했다.
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| 실손보험 (사진=연합뉴스) |
◇ 손보사 하반기 예실차 개선 뚜렷
이번 제도 변화는 손해보험사들의 하반기 손익 계산업에 즉각적인 호재로 작용할 전망이다.
관리급여 도입에 따른 보험금 지급 감소 효과는 당초 보험사들이 책정한 연간 예상 보험금 산정치에 반영되지 않았던 요소다. 따라서 2026년 7월부터는 청구액이 급감하면서 발생하는 예실차(예상과 실제 사고율의 차이) 개선 효과가 바로 이익에 반영된다.
대형 손해보험사별로 하반기에만 최소 500억원에서 최대 1000억원에 이르는 반사이익을 누릴 수 있을 것으로 추정된다.
임희연 연구원은 "특히 7월 한 달 동안은 실손 손해율이 이례적인 저점을 기록할 가능성이 높다"라며 "7월 신규 환자는 최소 2주간 선행 치료 요건을 채워야 하므로, 7월 상순과 중순에는 청구 건수 자체가 전무하다시피 한 공백기가 발생하기 때문"이라고 설명했다.
◇ ‘풍선효과’ 방지와 제도의 영속성이 과제
다만 이번 제도 개편이 장기적인 손해율 안정화로 이어지려면 의료기관들이 도수치료에서 손실된 수익을 보전하기 위해 관리급여로 지정되지 않은 다른 비급여 항목의 처방을 늘리는 풍선효과를 막는 것이 중요할 전망이다.
실제로 실손보험 청구 금액 순위에서 도수치료의 뒤를 잇는 비급여 주사제와 체외충격파는 관리급여에 포함되지 않았고, 비급여주사 보험금은 지난해 32% 큰 폭으로 증가했다.
전배승 LS증권 연구원은 "관리급여는 사실상 의료 이용량 조절수단으로 활용되기 때문에 도수치료에서 의료남용 개선이 나타날 경우 다른 비급여 과잉진료 항목으로도 관리급여 지정이 확대될 수 있다"라며 "향후 관건은 과거 비급여 통제조치와 마찬가지로 풍선효과의 방지여부가 될 것"이라고 말했다.
알파경제 김혜실 기자(kimhs211@alphabiz.co.kr)
